DIAGNÓSTICO - FLUJOGRAMA
En toda paciente con Hemorragia Menstrual Abundante, se debe interrogar para coagulopatía, bajo las siguientes recomendaciones:
- Sangrado menstrual abundante desde menarquia
- Uno de los siguientes:
- Hemorragia posparto
- Sangrado en cirugía
- Sangrado asociado con trabajo dental
- Dos o más de los siguientes
- Equimosis: 1 - 2 veces por mes
- Epistaxis: 1 - 2 veces por mes
- Sangrado frecuente de encías
- Historia familiar de síntomas de sangrado
En caso de ser positivo se debe realizar screening para coagulopatía incluyendo factor de VonWillebrand y cofactor de ristocetina; además interconsulta a Hematólogo.
Diagnóstico diferencial basado en la edad
- 13 a 18 años: en la adolescencia la HUA frecuentemente ocurre por anovulación persistente asociada a inmadurez del eje Hipotálamo – Hipófisis – Ovario y representa un fenómeno normal. HUA en adolescentes puede ser secundario a anticoncepción, embarazo, tumores, infección pélvica o coagulopatías. El Screening para coagulopatías es muy importante en este grupo.
- 19 a 39 años: las causas más frecuentes de HUA son embarazo, lesiones estructurales, ciclos anovulatorios, uso de anticoncepción hormonal e hiperplasia hormonal. El cáncer endometrial es poso común, pero puede ocurrir.
- 40 años a menopausia: en este grupo la HUA puede ser secundaria a ciclos anovulatorios que representan la disminución de la función ovárica y se considera normal. También pueden encontrarse hiperplasia endometrial, carcinoma, atrofia endometrial y leiomiomas.
Recomendaciones (Según ACOG)
NIVEL A:
- La Histerosonografía tiene mejor evidencia que la Ecografía Transvaginal para lesiones endocavitarias como pólipos o leiomiomas submucosos.
- En todas las adolescentes y adultas con screening positivo, que consultan por Hemorragia Menstrual Abundante, debe realizarse exámenes para coagulopatía que inician con cuadro hemático con plaquetas, Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina (Tiempo de trombina o fibrinógeno, opcionales). Tiempo de sangría no está indicado.
NIVEL B:
- Test de Clamidia debe ser considerado, especialmente en pacientes con alto riesgo de infección.
- El Hipotiroidismo y el Hipertiroidismo se asocian con HUA. Hacer test de TSH puede ser útil y es barato.
NIVEL C:
- Biopsia endometrial debe realizarse en mujeres mayores de 45 años con HUA, en la primera línea de estudio.
- ACOG recomienda adoptar la clasificación PALM-COEIN recomendada por FIGO para estandarizar la terminología relacionada con HUA.
- Algunos expertos recomiendan la Ecografía Transvaginal como el test inicial de estudio y la Resonancia en caso de diagnóstico no conclusivo, cuando un tratamiento más detallado puede mejorar la evolución del paciente, o cuando la coexistencia de leiomiomas es sospechada.
- La Resonancia puede ser utilizada como guía para el tratamiento de miomas, cuando son múltiples, cuando el útero es grande o cuando el mapeo uterino puede ser clínicamente importante. Sin embargo los costos y beneficios deben ser considerados en su uso.
- Sangrado persistente con una biopsia endometrial benigna, requiere evaluación para descartar patologías focales como pólipos o leiomioma.
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