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sábado, 7 de mayo de 2016
Sangrado uterino anormal - ACOG
Visite el siguiente enlace para conocer mas sobre el sangrado uterino anormal como paciente:
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FUENTES DE CONSULTA
COEIN
COEIN - CAUSAS NO ESTRUCTURALES
*Coagulopatia (C): abarca un espectro de trastornos sistémicos de la coagulación que pueden asociarse con HUA. Se ha demostrado que hasta un 13% de mujeres con Hemorragia Menstrual Abundante (HMB), tienen hallazgos paraclínicos de coagulopatía, donde la más frecuente es la enfermedad de VonWillebrand.
En el caso de las pacientes anticoaguladas, a pesar de esto deberse a medicamentos y puede considerarse iatrogénica, se clasifica en este grupo C.
*Disfunción Ovulatoria (O): pueden presentarse como un espectro de alteraciones menstruales que van desde la amenorrea, pasando por sangrados escasos hasta Hemorragia Menstrual Abundante.
Se trata de una alteración de diferente índole, que lleva a ovulación defectuosa e inadecuado influjo progestacional en el endometrio. Puede estar originada en:
- Endocrinopatías: Síndrome ovario poliquístico, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrés, obesidad, anorexia, pérdida de peso o ejercicio de competición.
- Iatrogénica: uso de esteroides gonadales, medicamentos que inhiben la dopamina (fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos)
- Inadecuada producción de progesterona por el cuerpo lúteo
- Ovulaciones alteradas: llamadas eventos fuera de fase lútea (“luteal out-of-phase” events), más frecuentes en la perinemopausia.
En este caso, el eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario se encuentra intacto y la medición de esteroides no se encuentra alterada.
*Endometrio (E): se trata de una alteración en el endometrio donde puede existir:
- Trastorno primario de los mecanismos de regulación local; se han demostrado deficiencias en la producción local de vasoconstrictores como la endotelina-1 y la prostaglandina F2a y / o una lisis acelerada del coágulo en el endometrio debido a la producción excesiva de activador del plasminógeno. La manifestación más frecuente es la Hemorragia Menstrual Abundante.
Además se ha encontrado aumento de en la producción local de sustancias que promueven la vasodilatación, tales como la prostaglandina E2 y prostaciclina.
- Trastorno primario de los mecanismos de reparación endometrial, causados por infección o trauma, anormalidades de la respuesta inflamatoria local o alteraciones en vasculogénesis endometrial. La manifestación más frecuente es la Hemorragia Intermenstrual.
*Iatrogénico (I): hemorragia secundaria al uso de medicamentos que incluyen Dispositivos Intrauterinos medicados o inertes, y agentes farmacológicos que impactan el endometrio que alteran los mecanismos de coagulación o influencian el control sistémico de la ovulación.
El sangrado endometrial no programado que se produce en el uso de esteroides gonadales se llama “Sangrado por disrupción” (“breakthrough bleeding (BTB)”) y constituyen la causa más frecuente. Muchos de estos sangrados pueden deberse a disminución de niveles de estrógenos/progestágenos por mal cumplimiento o uso irregular del medicamento, o por el consumo concomitante de medicamentos como Rifampicina, anticonvulsivantes o cigarrillo.
Los primeros meses de uso del Dispositivo intrauterino de Levonorgestrel pueden ir acompañados de HUA.
*No Clasificados (N): entidades como la endometritis crónica, malformaciones arteriovenosas o la hipertrofia del miometrio, que no tienen claro su efecto en HUA. También se incluyen entidades que surjan en el futuro.
PALM
PALM - Causas estructurales:
Pólipos (P): se incluyen pólipos endometriales y endocervicales. Corresponden a proliferaciones epiteliales con diverso tejido conectivo, glandular y fibromuscular. Pueden ser asintomáticos, generalmente son benignos, aunque hay una minoría que pueden tener componentes atípicos o ser malignos.
- Su prevalencia varía entre el 8 y el 35%, dependiendo de su definición y forma de diagnóstico, especialmente. El diagnóstico se hace más en la posmenopausia.
- Frecuentemente se encuentran asintomáticos. Su espectro de síntomas varía entre Hemorragia uterina anormal (Hemorragia menstrual abundante, Hemorragia intermenstrual, sangrado poscoital) e infertilidad.
- El riesgo de malignidad varía en la literatura entre el 0 y el 12%. Parece haber mayor riesgo en situaciones como pólipos sintomáticos en la posmenopausia, y en mujeres en edad reproductiva podría asociarse con factores como: tamaño mayor a 1,5 cm, hipertensión arterial y el uso de tamoxifeno.
- El ultrasonido transvaginal se considera la primera línea para el diagnóstico, que puede complementarse con Histerosonografía o Histeroscopia.
El tratamiento es la resección histeroscópica, ya sea con técnica de oficina o en quirófano, dependiendo de la forma de diagnóstico y del tamaño del pólipo. En casos en que esté asintomático y no haya factores de riesgo, el manejo conservador con observación es viable, ya que hasta el 27% de ellos pueden presentar regresión.
Es de anotar que el término de Hiperplasia polipoide corresponde a un hallazgo normal, donde el endometrio es prominente, sin formar pólipos de manera real.
Adenomiosis (A): corresponde a la presencia de glándulas endometriales en la pared miometrial, y puede encontrarse de manera focal o extendida. La prevalencia de la adenomiosis varía entre el 5 y el 70%.
Esta variabilidad se explica en las diferencias en diagnóstico que se plantea en las revisiones.
En este sentido se recomienda que el proceso diagnóstico se base en el ultrasonido, con la confirmación con Resonancia Nuclear magnética, en los sitios donde esta segunda sea accequible.
Leiomioma (L): a pesar de que se aceptan términos como mioma, fibroma o leiomioma, este último se utilizó para la clasificación propuesta. Su prevalencia va hasta el 70% en caucásicos y 80% en afrodescendientes.
Se desarrolló un subsistema de clasificación, aplicable a los leiomiomas, en el cual no sólo se contempla en número, la relación submucosa y con la pared miometrial y la serosa uterina. Se desprende del planteamiento inicial de Wamsteker, aprobado por la European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE).
Malignidad e Hiperplasia (M): con menor frecuencia, los tumores malignos y la hiperplasia atípica se presentan como causa de HUA.
Hay que tener en cuenta la posibilidad de Adenocarcinoma de endometrio, sarcoma miometrial o hiperplasias con atipias.
PARA TENER EN CUENTA...
ENFOQUE INICIAL HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
RESUMEN SOBRE HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
DIPLOMADO GINECOLOGIA 2015 SOBRE HUA Y CLIMATERIO
TRATAMIENTO
El tratamiento, esta en relación con las
causas identificadas en cada paciente y se debe individualizar con respecto a
el estado general de la paciente, la edad de la paciente, el deseo de
fertilidad y la decisión de preservar o no el útero.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO - FLUJOGRAMA
En toda paciente con Hemorragia Menstrual Abundante, se debe interrogar para coagulopatía, bajo las siguientes recomendaciones:
- Sangrado menstrual abundante desde menarquia
- Uno de los siguientes:
- Hemorragia posparto
- Sangrado en cirugía
- Sangrado asociado con trabajo dental
- Dos o más de los siguientes
- Equimosis: 1 - 2 veces por mes
- Epistaxis: 1 - 2 veces por mes
- Sangrado frecuente de encías
- Historia familiar de síntomas de sangrado
En caso de ser positivo se debe realizar screening para coagulopatía incluyendo factor de VonWillebrand y cofactor de ristocetina; además interconsulta a Hematólogo.
Diagnóstico diferencial basado en la edad
- 13 a 18 años: en la adolescencia la HUA frecuentemente ocurre por anovulación persistente asociada a inmadurez del eje Hipotálamo – Hipófisis – Ovario y representa un fenómeno normal. HUA en adolescentes puede ser secundario a anticoncepción, embarazo, tumores, infección pélvica o coagulopatías. El Screening para coagulopatías es muy importante en este grupo.
- 19 a 39 años: las causas más frecuentes de HUA son embarazo, lesiones estructurales, ciclos anovulatorios, uso de anticoncepción hormonal e hiperplasia hormonal. El cáncer endometrial es poso común, pero puede ocurrir.
- 40 años a menopausia: en este grupo la HUA puede ser secundaria a ciclos anovulatorios que representan la disminución de la función ovárica y se considera normal. También pueden encontrarse hiperplasia endometrial, carcinoma, atrofia endometrial y leiomiomas.
Recomendaciones (Según ACOG)
NIVEL A:
- La Histerosonografía tiene mejor evidencia que la Ecografía Transvaginal para lesiones endocavitarias como pólipos o leiomiomas submucosos.
- En todas las adolescentes y adultas con screening positivo, que consultan por Hemorragia Menstrual Abundante, debe realizarse exámenes para coagulopatía que inician con cuadro hemático con plaquetas, Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina (Tiempo de trombina o fibrinógeno, opcionales). Tiempo de sangría no está indicado.
NIVEL B:
- Test de Clamidia debe ser considerado, especialmente en pacientes con alto riesgo de infección.
- El Hipotiroidismo y el Hipertiroidismo se asocian con HUA. Hacer test de TSH puede ser útil y es barato.
NIVEL C:
- Biopsia endometrial debe realizarse en mujeres mayores de 45 años con HUA, en la primera línea de estudio.
- ACOG recomienda adoptar la clasificación PALM-COEIN recomendada por FIGO para estandarizar la terminología relacionada con HUA.
- Algunos expertos recomiendan la Ecografía Transvaginal como el test inicial de estudio y la Resonancia en caso de diagnóstico no conclusivo, cuando un tratamiento más detallado puede mejorar la evolución del paciente, o cuando la coexistencia de leiomiomas es sospechada.
- La Resonancia puede ser utilizada como guía para el tratamiento de miomas, cuando son múltiples, cuando el útero es grande o cuando el mapeo uterino puede ser clínicamente importante. Sin embargo los costos y beneficios deben ser considerados en su uso.
- Sangrado persistente con una biopsia endometrial benigna, requiere evaluación para descartar patologías focales como pólipos o leiomioma.
CLASIFICACIÓN FIGO 2011
Como reflejo de los procesos necesarios para un desarrollo
normal del ciclo menstrual, se presenta la menstruación. Una menstruación
normal está caracterizada por:
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| http://www.e-sanitas.edu.co/Diplomados/endocrino/modulo_8/diagnostico.html |
En lo referente al volumen, su
evaluación se hace por la percepción de la paciente, teniendo en cuenta lo
importante que es evaluar los cambios en “tendencias” (como venía y cuando la
paciente nota un cambio).
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| https://media.giphy.com/media/3o85xoO1Sqg9ykbXxK/giphy.gif |
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| http://www.curriculumenlineamineduc.cl/605/articles-26576_recurso_jpg.jpg |
Esta evaluación de lo anormal,
históricamente se ha caracterizado por la utilización de diferente
terminología, que varía según el idioma, la región y los aspectos
socioculturales asociados y que no ha permitido homologaciones sustentables,
especialmente para investigación; términos como menorragia, metrorragia,
oligomenorrea, polimenorrea, hipermenorrea, hemorragia uterina disfuncional,
vienen siendo utilizados de manera extensa, creando confusión en la
interpretación.
En este sentido la International
Federation of Obstetrics and Gynecology – FIGO (por sus iniciales en Francés),
desarrolló en un trabajo de consenso a nivel mundial iniciado en 2005 y
publicado en 2011, recomendaciones para unificar en un solo sistema la
nomenclatura y por supuesto la clasificación para esta condición. Se considera
éste uno de los trabajos más importantes de las últimas décadas que pretende
homogenizar conceptualmente y dar parámetros para investigación futura. Este
trabajo ha sido aceptado y adoptado por la American College of Obstetricians
and Gynecologists – ACOG, en sus recomendaciones de julio de 2012.
SISTEMA DE CLASIFICACION PALM COEIN (FIGO)
Este sistema tiene 3
características básicas:
- Establece pautas para una nomenclatura unificada
- Dentro de esta terminología, desarrolla un sistema nemotécnico-etiológico eficaz
- Da recomendaciones de esquemas diagnósticos para cada patología
Dentro de las pautas
terminológicas recomendadas, están las siguientes:
- Hemorragia Uterina Anormal - HUA (Abnormal Uterine Bleeding-AUB): término que incluye alteraciones del volumen, duración y ciclicidad de la menstruación. El término de Hemorragia uterina disfuncional desaparece y se incluye dentro de este término. Como parte de este, pero siendo un subgrupo específico, se definen:
- HEMORRAGIA MENSTRUAL ABUNDANTE (Heavy Menstrual Bleeding (AUB/HMB): desaparece el término menorragia
- SANGRADO INTERMENSTRUAL (Intermenstrual Bleeding (AUB/IMB): desaparecen términos como metrorragia y manchado premenstrual.
- Hemorragia Uterina Anormal Crónica: la anormalidad se presenta en la mayoría de los últimos 6 meses.
- Hemorragia Uterina Anormal Aguda: episodio que amerita un manejo por urgencias para evitar la pérdida excesiva de sangre. Puede presentarse en el contexto de una Hemorragia crónica.
En la siguiente imagen, tomada de
la publicación inicial artículo original, se describe el enfoque de la
clasificación PALM - COEIN:
PALM - COEIN
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INTRODUCCIÓN
A MANERA DE INTRODUCCIÓN
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| http://mejorconsalud.com/wp-content/uploads/2015/10/shutterstock_174895622.jpg |
Las alteraciones relacionadas con las anormalidades del sangrado uterino o vaginal, son unos de los motivos de consulta frecuentes en la mujer y su presencia y características se enfocan de manera diferente, según el momento de la vida en que se presenten: la niñez, la edad reproductiva y la posmenopausia.
El Sangrado menstrual que varía de la normalidad, en lo referente a volumen, duración, cantidad, y/o frecuencia, es definido como Hemorragia Uterina Anormal - HUA (Abnormal Uterine Bleeding – AUB).
Se calcula que las consultas al ginecólogo por HUA pueden llegar a un tercio del total, y esta proporción aumenta casi al 70% cuando nos centramos en grupos de mujeres perimenopaúsicas o menopaúsicas. El impacto laboral se ha estudiado en los Estados Unidos, mostrando que las mujeres con HUA pueden llegar a trabajar hasta 4 semanas menos, al año, que las que no tienen este problema; allí se realizan cerca de 600.000 histerectomías/año por diferentes causas, pero la HUA, de manera global, es la indicación más frecuente.
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| http://mejorconsalud.com/wp-content/uploads/2015/10/shutterstock_174895622.jpg |
En el conocimiento y enfoque de una paciente con Hemorragia Uterina Anormal, resulta primordial tener en cuenta cuatro aspectos:
a) Conocer en detalle los procesos menstruales normales y sus variaciones fisiológicas
b) Establecer las diferencias propias de los ciclos reproductivos:
a) Conocer en detalle los procesos menstruales normales y sus variaciones fisiológicas
b) Establecer las diferencias propias de los ciclos reproductivos:
- Adolescencia
- Edad Reproductiva
- Premenopausia
c) Proceso diagnóstico eficaz
Conceptos Claves
El sangrado uterino anormal se define como sangrado del
cuerpo uterino que es anormal en volumen, regularidad, temporalidad (o los
tres) que ha estado presente durante la mayor parte de los últimos seis meses.
El sangrado uterino anormal agudo se distingue como un
episodio de sangrado abundante que, en opinión del médico, es de gravedad
suficiente para requerir la intervención inmediata para prevenir una mayor
pérdida de sangre.
El sangrado uterino anormal agudo puede ocurrir en el
contexto del sangrado uterino anormal crónico o sin un antecedente.
El sangrado intermenstrual se define como el que ocurre
entre menstruaciones claramente definidas como cíclicas y predecibles;
comprende la ocurrencia de episodios aleatorios, así como los que se
manifiestan predeciblemente al mismo tiempo en cada ciclo. Esta definición se
diseñó para reemplazar la palabra “metrorragia”, que fue uno de los términos
que el grupo recomendó que deben abandonarse.
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