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PALM-COEIN 2011

Nueva clasificación FIGO del sangrado uterino anómalo: el acrónimo PALMA/ ÍNDICE. from Gabinete Médico Velázquez

Sangrado uterino anormal - ACOG

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FUENTES DE CONSULTA

WEBGRAFIA

AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Submucous Leiomyomas. AAGL: Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide. En: Journal of Minimally Invasive Gynecology. Vol. 19. No 2. (March/April 2012); pp. 153-171. (Ver pdf)

Diagnosis of Abdominal Uterine Bleeding in Reproductive - Aged Women. En: Practice Bulletin No. 128. American College of Obstetricians and Gynecologists. Clinical Management Guidelines for Obstetrician - Gynecologists. No. 120. (Jul, 2012); pp. 1-11. (Ver pdf)

MUNRO, Malcolm G. y et al. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. En: International Journal of Gynecology and Obstetrics. Vol. 113.(2011); pp. 3–13. (Ver pdf)

SALIM, S. y et al. Diagnosis and Management of Endometrial Polyps: A Critical Review of the Literature. En: Journal of Minimally Invasive Gynecology. Vol. 18. No. 5. (Sept./Oct. 2011); pp. 570-581. (Ver pdf)

http://www.acog.org/Patients/Search-Patient-Education-Pamphlets-Spanish/Files/Sangrado-uterino-anormal

http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/322GRR.pdf

http://www.scielo.org.co/pdf/med/v15n1/v15n1a09.pdf

http://es.slideshare.net/aabm09/hemorragia-uterina-anormal-9451540

*Coagulopatia (C): abarca un espectro de trastornos sistémicos de la coagulación que pueden asociarse con HUA. Se ha demostrado que hasta un 13% de mujeres con Hemorragia Menstrual Abundante (HMB), tienen hallazgos paraclínicos de coagulopatía, donde la más frecuente es la enfermedad de VonWillebrand.

En el caso de las pacientes anticoaguladas, a pesar de esto deberse a medicamentos y puede considerarse iatrogénica, se clasifica en este grupo C.

*Disfunción Ovulatoria (O): pueden presentarse como un espectro de alteraciones menstruales que van desde la amenorrea, pasando por sangrados escasos hasta Hemorragia Menstrual Abundante.

Se trata de una alteración de diferente índole, que lleva a ovulación defectuosa e inadecuado influjo progestacional en el endometrio. Puede estar originada en:

Endocrinopatías: Síndrome ovario poliquístico, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrés, obesidad, anorexia, pérdida de peso o ejercicio de competición.
Iatrogénica: uso de esteroides gonadales, medicamentos que inhiben la dopamina (fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos)
Inadecuada producción de progesterona por el cuerpo lúteo
Ovulaciones alteradas: llamadas eventos fuera de fase lútea (“luteal out-of-phase” events), más frecuentes en la perinemopausia.

En este caso, el eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario se encuentra intacto y la medición de esteroides no se encuentra alterada.

*Endometrio (E): se trata de una alteración en el endometrio donde puede existir:

Trastorno primario de los mecanismos de regulación local; se han demostrado deficiencias en la producción local de vasoconstrictores como la endotelina-1 y la prostaglandina F2a y / o una lisis acelerada del coágulo en el endometrio debido a la producción excesiva de activador del plasminógeno. La manifestación más frecuente es la Hemorragia Menstrual Abundante.

Además se ha encontrado aumento de en la producción local de sustancias que promueven la vasodilatación, tales como la prostaglandina E2 y prostaciclina.

Trastorno primario de los mecanismos de reparación endometrial, causados por infección o trauma, anormalidades de la respuesta inflamatoria local o alteraciones en vasculogénesis endometrial. La manifestación más frecuente es la Hemorragia Intermenstrual.

*Iatrogénico (I): hemorragia secundaria al uso de medicamentos que incluyen Dispositivos Intrauterinos medicados o inertes, y agentes farmacológicos que impactan el endometrio que alteran los mecanismos de coagulación o influencian el control sistémico de la ovulación.

El sangrado endometrial no programado que se produce en el uso de esteroides gonadales se llama “Sangrado por disrupción” (“breakthrough bleeding (BTB)”) y constituyen la causa más frecuente. Muchos de estos sangrados pueden deberse a disminución de niveles de estrógenos/progestágenos por mal cumplimiento o uso irregular del medicamento, o por el consumo concomitante de medicamentos como Rifampicina, anticonvulsivantes o cigarrillo.

Los primeros meses de uso del Dispositivo intrauterino de Levonorgestrel pueden ir acompañados de HUA.

*No Clasificados (N): entidades como la endometritis crónica, malformaciones arteriovenosas o la hipertrofia del miometrio, que no tienen claro su efecto en HUA. También se incluyen entidades que surjan en el futuro.

PALM

PALM - Causas estructurales:

Pólipos (P): se incluyen pólipos endometriales y endocervicales. Corresponden a proliferaciones epiteliales con diverso tejido conectivo, glandular y fibromuscular. Pueden ser asintomáticos, generalmente son benignos, aunque hay una minoría que pueden tener componentes atípicos o ser malignos.

Su prevalencia varía entre el 8 y el 35%, dependiendo de su definición y forma de diagnóstico, especialmente. El diagnóstico se hace más en la posmenopausia.

Frecuentemente se encuentran asintomáticos. Su espectro de síntomas varía entre Hemorragia uterina anormal (Hemorragia menstrual abundante, Hemorragia intermenstrual, sangrado poscoital) e infertilidad.

El riesgo de malignidad varía en la literatura entre el 0 y el 12%. Parece haber mayor riesgo en situaciones como pólipos sintomáticos en la posmenopausia, y en mujeres en edad reproductiva podría asociarse con factores como: tamaño mayor a 1,5 cm, hipertensión arterial y el uso de tamoxifeno.

El ultrasonido transvaginal se considera la primera línea para el diagnóstico, que puede complementarse con Histerosonografía o Histeroscopia.

El tratamiento es la resección histeroscópica, ya sea con técnica de oficina o en quirófano, dependiendo de la forma de diagnóstico y del tamaño del pólipo. En casos en que esté asintomático y no haya factores de riesgo, el manejo conservador con observación es viable, ya que hasta el 27% de ellos pueden presentar regresión.

Es de anotar que el término de Hiperplasia polipoide corresponde a un hallazgo normal, donde el endometrio es prominente, sin formar pólipos de manera real.

Adenomiosis (A): corresponde a la presencia de glándulas endometriales en la pared miometrial, y puede encontrarse de manera focal o extendida. La prevalencia de la adenomiosis varía entre el 5 y el 70%.

Esta variabilidad se explica en las diferencias en diagnóstico que se plantea en las revisiones.

En este sentido se recomienda que el proceso diagnóstico se base en el ultrasonido, con la confirmación con Resonancia Nuclear magnética, en los sitios donde esta segunda sea accequible.

Leiomioma (L): a pesar de que se aceptan términos como mioma, fibroma o leiomioma, este último se utilizó para la clasificación propuesta. Su prevalencia va hasta el 70% en caucásicos y 80% en afrodescendientes.

Se desarrolló un subsistema de clasificación, aplicable a los leiomiomas, en el cual no sólo se contempla en número, la relación submucosa y con la pared miometrial y la serosa uterina. Se desprende del planteamiento inicial de Wamsteker, aprobado por la European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE).